股市配资还可能介导和加速AngⅡ的损伤作用

0一、单药治疗增加ARNI

《2018版中国高血压防治指南》推荐常见高血压治疗药物依次有：CCB、ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、以及由上述药物组成的SPC。《2024版指南》新增了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）为新一类常用降压药，并建议以上降压药和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。此外，还推荐了内皮素双受体拮抗剂及具有降压效果的降糖药物供临床参考。

《2024版指南》ARNI类药物说明

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1.《2024版指南》ARNI类药物（新增）：

ARNI抑制脑啡肽酶对利钠肽的降解，发挥利尿、利钠和扩血管、抗交感神经的效应，其血管紧张素受体阻断作用可避免脑啡肽酶被抑制后对RAS的代偿激活，起到协同降压作用。

ARNI在联合治疗中可与CCB、β受体阻滞剂、利尿剂联用，但不能与ACEI、ARB(相同成分的ARB除外)、阿利吉仑联用。如果从ACEI转换成ARNI，必须在停止ACEI治疗至少36h(相当于大多数ACEI的2~3个消除半衰期)之后才能开始应用，以降低发生潜在的血管性水肿的风险，同时又不易导致心力衰竭恶化或血压明显波动。

ARNI可导致血管性水肿、低血压、肾功能损害、高钾血症。重度肾功能损害[eGFR<30mL/(min·1.73m²)]、肾动脉狭窄及中度肝功能损害者应慎用ARNI，妊娠者禁用。

ARNI代表药物-沙库巴曲缬沙坦：

与ARB相比，沙库巴曲缬沙坦可额外使诊室收缩压降低5~7mmHg；使24h动态收缩压和舒张压分别进一步降低3.7和1.7mmHg。

对于CCB治疗后不达标的高血压患者，与CCB单药相比，ARNI+CCB联合治疗可使24h动态收缩压和舒张压分别进一步降低13.1和7.7mmHg。

沙库巴曲缬沙坦替换RAS抑制剂能显著降低无严重肝、肾功能损害的难治性高血压患者的诊室血压和24h动态血压，提高血压达标率。该药也有助于控制HFpEF患者的难治性高血压[至少使用了包括盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)的4种降压药]。

沙库巴曲缬沙坦在部分特殊人群中有一定的降压优势，包括高血压合并心力衰竭、LVH、肾脏疾病、老年及难治性高血压。

2.两版指南关于醛固酮表述的变化：

《2018版指南》：保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。在利钠排尿的同时不增加钾的排出，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。螺内酯长期应用有可能导致男性乳房发育等不良反应。

《2024版指南》：

盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，醛固酮具有促进肾脏保钠排钾作用，还可能介导和加速AngⅡ的损伤作用，促进血管炎症和纤维化。MRA阻断MR过度激活，能降低血压、有效保护心肾功能。

MRA可分为甾体和非甾体两类。甾体类MRA包括螺内酯和依普利酮，与MR蛋白结合不够稳定，不能完全阻断MR的过度激活；首个上市的非甾体MRA非奈利酮，通过其侧链使MR的构象发生改变，与MR蛋白稳定结合，具有高MR选择性、高MR亲和力的特点。该药对雄激素、糖皮质激素、孕酮和雌激素受体的亲和力较低，故可明显减少不良事件发生率。

有些高血压患者可能存在与醛固酮相对过量相关的不同发病机制，并且与难治性高血压的发生和发展明确相关。可以使用螺内酯作为四线药物给予治疗，其疗效优于α和β受体阻滞剂，不能耐受者可选择依普利酮。非奈利酮可有效降低CKD合并难治性高血压患者的收缩压，比螺内酯在高钾血症方面的安全性更好。

3.《2024版指南》内皮素双受体拮抗剂（新增）：

内皮素双受体拮抗剂是全新一类降压药，可抑制内皮素-1(ET-1)与ETA受体结合，发挥扩张血管和降低血压的作用；同时可抑制ET-1与ETB受体结合，降低血管通透性，进而在一定程度上避免水潴留。

阿普昔腾坦(Aprocitentan)是目前国际上唯一被批准上市的内皮素双受体拮抗剂，用于现有降压药难以控制的成人高血压患者。该药口服后血药浓度3~4h达峰，血浆半衰期长达41.3~46.8h，因此可以每日1次服药。阿普昔腾坦可能会导致胎儿的严重出生缺陷，故禁用于妊娠妇女。

4.《2024版指南》具有降压效果的降糖药（新增）：

降糖药二甲双胍、胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂(GLP-1RA)及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)的相关研究及荟萃分析显示具有一定幅度的减重、降压作用。对于具有使用上述药物适应证的高血压患者，可以酌情与降压药联合使用。

二、联合用药方案调整

《2024版指南》对高血压联合方案进行了细致调整，两药联合在①ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂②二氢吡啶类CCB+ACEI/ARB③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂的基础上，增加了CCB/噻嗪类利尿剂+ARNI方案。此外还推荐了β受体阻滞剂+ARB/ACEI/ARNI作为可以考虑使用的联合方案（如图）

《2024版指南》常用降压药的联合方案更新

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三、降压治疗流程对比

《2024版指南》的单药或联合治疗流程图出现较大调整，2018版以160/100mmHg为分界线的分组方式，最新版本改为130~139/85~89mmHg、140~159/90~99mmHg、≥160/100mmHg三组以便于制定相应的治疗策略，140~159/90~99mmHg的患者根据是否高于目标血压20/10mmHg决定起始单药或联合治疗；血压≥160/100mmHg患者起始推荐两药联合治疗。同时，《2024版指南》指出，选择联合方案时，可优先推荐单片复方制剂（SPC），包括2药联合和3药联合复方制剂。

2024版与2018版高血压治疗流程图对比：

《2024版指南》选择单药或联合治疗的流程图

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注:A为血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)或血管紧张素受体阻滞药(ARB)或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)；B为β受体阻滞剂；C为钙通道阻滞药；D为利尿剂；F2为2种药物的单片复方制剂；F3为3种药物的单片复方制剂。

《2018版指南》单药/联合用药治疗流程图

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四、其他调整

《2024版指南》在药物治疗原则方面，强调了降低心血管疾病风险的重要性以及服药时间等细节。

（1）降低风险（新增）：建议选择有证据支持可降低心血管疾病发病和死亡风险的降压药。

（2）长效降压药：首选每日服药1次可有效控制24h血压的长效药物，具有减少血压波动、维持血压节律的优势，更有利于预防心脑血管并发症

（3）联合治疗：血压≥160/100mmHg，高于目标血压20/10mmHg的心血管高危/很高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应进行联合降压治疗。1级高血压患者，也可考虑起始小剂量联合治疗。联合治疗包括自由联合或单片复方制剂(SPC)。SPC有利于提高依从性，可优先推荐。

（4）起始剂量：一般患者采用常规剂量;高龄老年人，有心、脑、肾疾病的很高危者，初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量。